Ревматизм – это системное воспалительное инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с преимущественным поражением сердца и крупных суставов. В более редких случаях наблюдается вовлечение в патологический процесс также нервной системы, почек, кожи и других органов. Синонимы заболевания: болезнь Соколовского-Буйо, в остром периоде – ревматическая атака, ревматическая лихорадка.
|
|
|
|
|
Причина, механизмы возникновения и патогенез ревматизма
Фактором, провоцирующим возникновение ревматизма, является инфекция, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком группы А. Этот возбудитель первоначально вызывает заболевания горла – тонзиллит, скарлатину, фарингит, шейный лимфаденит, рожу, а также выделяет специфические токсины. Организм реагирует на это выработкой антител и иммунными реакциями. Однако, в силу индивидуальных особенностей, иммунная система некоторых людей отвечает неправильной реакцией. Как результате, возбудителю удаётся ее “обмануть”, она начинает разрушать соединительную ткань собственного организма – возникают поражения суставов, сердца, других органов.
Предрасполагающие факторы при ревматизме: переохлаждение (особенно осенне-весенний период), молодой возраст, сниженный иммунитет, большие коллективы (школы, детские сады, пр.), наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA, A11, В35, DRs, DR7. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA, A3, при поражении клапана аорты В15.
Л. И. Беневоленская с соавт. выделили группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:
- наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;
- женский пол;
- возраст 7-15 лет;
- перенесенная острая стрептококковая инфекция, частые носоглоточные инфекции;
- носительство В-клеточного маркера D8/17 У здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда (→ лицо, с которого начинается исследование, в данном случае – заболевший человек).
Современной наукой рассматривается является токсико-иммунологическая теория патогенеза ревматизма. Бета-гемолитическим стрептококком вырабатываются биологически активные вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма – появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани (структурным гликопротеидам, протеогликанам), антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов, усугублению воспаления.
Симптомы ревматизма
Заболевание начинается остро, приблизительно через одну-три недели после первоначальной стрептококковой инфекции, которая протекает иногда в столь легкой форме, что может остаться незамеченной. Иногда ревматическая атака может начаться уже через 1-2 суток после перенесенной стрептококковой инфекции на фоне
Обычные начальные симптомы ревматизма – боли в суставах на фоне общей слабости и повышенной, иногда значительно (до 40°С), температуры, что сопровождается симптомами интоксикации – частый пульс, озноб, потливость, головная боль, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и др. Эти симптомы могут носить как острый характер, так и быть поначалу малозаметными, протекающими на фоне невысокой температуры. В любом случае, постепенно принимая затяжной характер, иногда нарастая, эти симптомы формируют начальную клиническую картину ревматизма, обязательной составной частью которой является ревматический артрит.
Поражения суставов, нередко симметричные, при ревматизме носят “летучий” характер – болят то одни, то другие суставы, в основном крупные (чаще всего коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные). Одновременно уже в начале заболевания могут наблюдаться поражения сердца (ревмокардит – мио-, эндо-, перикардиты), что проявляется болями в области сердца, нарушениями сердечного ритма, сердцебиением, симптомами сердечной недостаточности вследствие повреждения клапанов сердца и формирования пороков.
К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.
Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, над поверхностью кожи не возвышающиеся, исчезают при надавливании. Сыпь обнаруживают у 7–10% больных ревматизмом преимущественно на пике заболевания. Она обычно носит нестойкий характер.
Подкожные ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 месяцев.
Симптомы поражения нервной системы при ревматизме наблюдаются еще реже. Они также могут иметь место в самом начале заболевания, но обычно возникают спустя некоторое время (1-2 месяца после перенесенной стрептококковой инфекции). Нейроревматизм или ревматический энцефалит проявляется в форме малой хореи (хорея Сиденгама) – беспорядочных причудливых движений и сокращений мышц вместе со снижением мышечного тонуса. Встречается чаще у девочек и молодых девушек.
Ревматические поражения почек (клубочков), пищеварительной и других систем сейчас почти не встречаются, что связано с большим процентом раннего выявления и своевременного лечения. Однако появление симптомов, сигнализирующих о вовлечении в патологический процесс этих органов, вполне возможно.
Диагностика ревматизма
Диагноз ревматизма ставится с учётом данных клинической картины и лабораторных анализов. Необходимы общий анализ крови, анализ на лейкоформулу, ревматические пробы. В крови обнаруживают неспецифические признаки воспаления: С-реактивный протеин, ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз.
Лабораторные исследования могут выявить повышенный уровень антител в организме. Так, высокие титры в антистрептолизиновом тесте (АСЛО) указывают на выработку в организме антител против стрептолизина О (экзотоксин β-гемолитического стрептококка группы А). Антистрептолизиновые антитела остаются в организме в течение 4-6 недель после контакта с бактериями СГА. Характерно нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1:300, антистрептолизина более 1:250. Высота титров противострептококковых антител и их динамика не отражают степень активности ревматизма. Кроме того, у многих больных хроническими формами ревматизма признаков участия стрептококковой инфекции вообще не наблюдается.
В смывах из носо- и ротоглотки высевается β-гемолитический стрептококк группы А.
Дифференцировать ревматизм, и в частности, ревматический артрит, следует от других суставных заболеваний, например от ревматоидного артрита. Хотя названия их похожи, но это различные заболевания. При ревматическом артрите поражаются главным образом крупные суставы, их поражения несимметричны, боли в суставах носят “летучий” характер. В отличие от него, при ревматоидном артрите больше поражаются симметричные мелкие суставы, и боли в них стойкие. Поражения других органов при ревматоидном артрите редки.
Также следует дифференцировать ревматизм с инфекционно-аллергическим полиартритом и с другими полиартритами. Начало в возрасте 7-14 лет, сопутствующие поражения других органов и данные ревматических проб позволяют при этом отдифференцировать диагноз ревматизма.
Лечение и профилактика ревматизма
Лечение ревматизма – достаточно сложный, длительный и упорный процесс.
Проводиться он обязательно должен врачом-ревматологом. Для лечения ревматизма применяется трехэтапная система:
I этап — в активной фазе заболевания — длительное (4-6 недель) лечение в стационаре;
II этап — послебольничное санаторно-курортное лечение (курорты Кисловодска, Южный берег Крыма);
III этап — профилактическое лечение и наблюдение ревматологом по месту жительства.
Основные группы препаратов, применяемые при лечении ревматизма, следующие:
- Антибиотики, в основном пенициллин и его производные;
- НПВС: диклофенак, ибупрофен, напроксен и пр.;
- Глюкокортикоиды: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и пр.;
- Иммунодепрессанты (плаквенил, делагил, имуран);
- γ-глобулины;
- Витамины (главным образом С, иногда В12 и другие).
Обязательно выявление и санация воспалительных очагов (миндалины, кариозные зубы, гайморит и т.п.).
В реабилитационном периоде могут применяться хондропротекторы, а также физиотерапия, ультрафиолет, электрофорез лекарственных препаратов, прогревание лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей, УВЧ, парафиновые аппликации.
В активной фазе ревматического процесса с целью улучшения кровообращения, ликвидации последствий неподвижности рекомендуется проводить массаж конечностей. Также в комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную физкультуру. Конкретный выбор препаратов и процедур, их комбинации и дозирование всегда определяются лечащим врачом индивидуально. Лечение ревматизма, помимо активной терапии в острый период, включает длительную профилактику рецидивов (диспансерный учет, прием НПВС, закаливание, санация воспалительных очагов).
Прогноз при ревматизме
Своевременно начатое лечение исключает непосредственную угрозу для жизни. Однако ревматическая атака в детском возрасте и непрерывно рецидивирующий ревмокардит приводят к формированию пороков сердца и развитию сердечной недостаточности.
